【医学】魏則西之死最需要了解這兩點：關於滑膜肉瘤與腫瘤免疫療法別再被騙
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微信ID:jiese360 『于君相伴相行，正身养德，远离淫邪，精进提升，健康生活』 作者：来自网络 编辑：小戒 #魏則西之死#毫無懸念刷爆了五一節的朋友圈，互聯網時代信息格外廉價，卻也最為昂貴，一條唾手可得搜尋來的「前沿治療技術」，耗費了這位大學生和他的家庭20餘萬治療費後終於證明——無效。 貧病交加之中離世的魏則西令所有人感到恐懼，對於缺乏專業知識及辨識能力的公眾，如何get到真正有效的疾病預防知識，是一個空前的難題。 奪走魏則西生命的滑膜肉瘤到底是一種什麼病？這家醫院採取的DC-CIK療法到底有沒有療效？醫藥界人士紛紛為之站台的「腫瘤免疫療法」又是什麼，為何能引來眾多專業人士為之澄清？ 骨腫瘤專家詳解滑膜肉瘤 提到惡性腫瘤，人們往往會把它等同於癌症，其實還有另外一種，叫做肉瘤。 簡單的說，發生於機體與外界相通的組織——皮膚、黏膜、腺體等組織的叫做癌症，例如，大家常見的皮膚癌、肺癌、肝癌等。 而包被於這些組織內部，不與外界相通部位的組織——骨骼、肌肉、結締組織等發生的惡性腫瘤叫做肉瘤。 滑膜肉瘤正是發生於結締組織。 南方醫科大學第三附屬醫院骨腫瘤科李浩淼主任接受39健康網採訪時表示，肉瘤是少見的惡性腫瘤，在全世界的發病率僅為十萬分之三左右，也就是說每10萬個人中僅有三個人發生肉瘤，而滑膜肉瘤則更少，即使在軟組織肉瘤中也僅占10%，因為其罕見，所以並未引起人們的重視。 滑膜肉瘤的主要發病人群為青年人，而更大的危險在於缺乏有效的辦法早期發現，目前其病因尚未明確，但非遺傳所致。 「我們的臨床觀察發現，國內大約70%滑膜肉瘤患者就診時已為中晚期，」李浩淼說，「主要是由於早期症狀不明顯，出現的關節疼痛與腫脹常被誤診為損傷或關節炎等，尤其是對於多發群體青年而言，很多時候歸結為近期運動傷害甚至是生長期自然疼痛，直到腫塊飛速發展且疼痛劇烈才就醫，而此時或已進入中晚期。」 此外，也有專家表示，滑膜肉瘤有些特有表征可值得網友警惕，「它早起表現為緩慢生長的小腫塊，腫塊位置非常固定但界限不清楚，按下去有壓痛感產生，到了病程後期還會發生靜脈怒張和局部皮膚溫度升高等現象，手摸上去感覺得到異常熱。」 滑膜肉瘤應該怎麼治？ 李浩淼透露，對於早期的滑膜肉瘤患者，主要以手術為主，對於復發性可能較高的患者還需截肢，但可獲得60%-80%的五年生存率。 但是一旦發展為中晚期，則採用手術為主、結合放化療等綜合治療方案。 李浩淼指出，由於滑膜肉瘤的化療劑量比平常癌症的化療劑量高三倍甚至十倍以上，副作用很大，效果不理想，不少患者不能耐受，因此中晚期的患者五年生存率低於30%。 對於不能耐受的這類患者、或者更晚期的患者是否失去了治療的機會？ 對此，李浩淼表示，此外還可以嘗試使用靶向藥物、免疫治療。「靶向藥物主要是抑制血管生成等靶向藥物，例如針對EGFR等靶點，目前前景較好的免疫治療也結合了分子靶向，包括CAR-T和針對PD-1/PDL-1相關治療，兩者都處在臨床試驗階段，並獲得一些療效。但需提醒的是，這種嘗試性的治療不宜過多，一個療程後若無效，則應放棄尋求另外的治療方法。」 被連累的「腫瘤免疫療法」 魏則西事件爆發之後，醫藥界人士紛紛撰文痛批搜尋引擎及醫院之時，也對「腫瘤免疫療法」被波及而感到擔憂。 若事件持續發酵，致使「腫瘤免疫療法」以一種極其負面的形象進入公眾視野，毫無疑問將對該項技術的推廣應用蒙上一層陰影。 腫瘤免疫療法是一個非常寬泛的詞匯，任何一種利用患者自身免疫系統殺傷或者抑制腫瘤細胞的療法都能被稱之為「腫瘤免疫療法」，如DC-CIK療法，CAR-T療法、PD-1單抗藥物。 目前看來，此次的罪魁DC-CIK療法雖然也歸屬於腫瘤免疫療法，但其根源仍在於人禍，而非技術本身。 作為理念較為前沿的抗腫瘤技術，DC-CIK起源於80年代美國興起的細胞免疫療法，通過提取人體免疫細胞，體外擴增並回輸體內，激活人體免疫系統，從而達到治愈腫瘤的目的。 適用於各種實體腫瘤，及血液、淋巴系統腫瘤(B細胞淋巴瘤、多發性骨髓瘤)手術或放化療後患者，幾乎覆蓋了所有腫瘤患者，其誕生之時，一度被宣傳機構稱之為繼手術、放療、化療之後的「第四類療法」。 魏則西事件之後，有網友專程前往美國國立癌症研究院（NCI）官網進行查詢，涉及CIK的臨床試驗完成的有2個，均為早期探索性研究，正在進行的有17個，但其中14個在中國，均由中國的醫院或研究機構進行，相關學術論文幾乎也清一色來自中國，其中奧秘，尚難以知曉。 這項技術一直以來缺乏大型臨床試驗數據對於其療效的支持。 無論是技術起源地歐美，還是正在廣泛應用的中國市場，不少腫瘤專家視為「死馬當作活馬醫」的下下之策，被吹噓成「可以讓你多活20年」的神奇科技，成為了不少民營機構的搖錢樹，也導致了此次魏則西事件的爆發。 起底DC-CIK 要進一步了解DC-CIK的真實療效，就需要從其機制入手。 想要激活人體免疫系統，一般有2條路可以走，一條是直接向病人體內輸入激活的免疫細胞來治療癌症，如DC-CIK療法、CAR-T療法，另一種通過藥物或者疫苗來激活人體的免疫系統來治療癌症，如目前火熱的PD-1/PDL-1。 作為細胞免疫療法，DC-CIK的發展其實有著漫長的歷史淵源。 早在上世紀80年代，美國就已經出現了第一代細胞免疫療法，即LAK細胞療法，中文全稱是「淋巴因子激活的殺傷細胞」。 它的基本原理是從病人外周血中提取細胞，然後在體外用「人白細胞介素-2」（IL-2）來誘導產生有殺死細胞作用的「殺傷性免疫細胞」，將這些細胞輸回體內，希望這些「殺傷性免疫細胞」能夠殺死腫瘤細胞，但因大規模臨床試驗未能證實其療效，很快被淘汰。 接下來，就是CIK細胞療法。 其原理同樣是從病人或者親屬的外周內提取免疫細胞，在體外增殖，只是在激活細胞時應用的因子更多，以期獲得更強的腫瘤細胞殺傷效果，但其也很快失敗。 第三代就是我們此次的重點——DC-CIK療法。 其原理同第一代細胞療法相同，仍然是在體外擴增淋巴細胞再輸回人體，唯一的改進是除了回輸淋巴細胞外，還同時回輸「樹突狀DC細胞」，DC細胞相當於「眼睛」，告訴淋巴細胞該去殺傷誰，同樣，該種療法在實驗室取得了良好效果，在臨床上尚無大規模臨床試驗證實其療效。 臨床上，DC-CIK療法也相對簡單，通過抽取人體50-100ml外周血，提取淋巴細胞，在體外增殖，達到十億、百億數量級，輸回人體，增強人體免疫力，殺傷腫瘤細胞。 有相關專家曾撰文指出，所有的CIK療法其實原理都一樣，都是通過回輸大量免疫細胞希望激活人體免疫系統從而攻克腫瘤，DC-CIK療法也不例外，但這些療法無一例外，都存在靶向性不明及癌症免疫抑制兩大難題。 首先，CIK細胞缺乏明確的指向性，盡管第三代技術中加入了DC細胞充當「眼睛」，但其靶向性仍然偏弱；其次，腫瘤細胞之所以難以被清除，正是因為腫瘤細胞「來源於人體而又高於人體」，進化出了許多種欺騙人體免疫系統的方法，人體免疫系統一直把腫瘤細胞當「自己人」，無論你輸入多少免疫細胞，都無濟於事。 為什麼民營醫院都愛DC-CIK？ 既然DC-CIK有如此多缺陷，缺乏醫學臨床證明，中國的民營醫院為何仍舊對它趨之若鶩？ 首先，這種療法並不便宜，國內正在開展該項治療手段的某醫院（非部隊承包科室）曾表示，DC-CIK建議使用在鞏固治療結束後的第一年，每年進行2-3療程，其後每年1-2療程，需連續使用3-5年，每個療程（1次采集，2次回輸）的價格在15000元左右。 其次，開展該項目的醫院，無論公立或民營，大多對其應用的廣泛性讚不絕口，宣傳資料大多表示：DC-CIK療法適合各種實體腫瘤，及血液、淋巴系統腫瘤(B細胞淋巴瘤、多發性骨髓瘤)手術或放化療後患者;腫瘤廣泛轉移，無法進行手術、放化療等治療的患者；放化療間歇期需要提高免疫功能的患者。
然而，早在魏則西事件之前，已有專業人士出來試圖扒DC-CIK的皮。 2014年，果殼網上一篇《小醫生曝光「癌症免疫療法」行業黑幕》就曾引起轟動，作者「希波克拉底門徒」在文中表示：對於癌症免疫療法，衛計委是是有法律規範的。 2009年衛計委通過的《醫療技術臨床應用管理辦法 》以及之後頒布的《衛生部公布允許臨床應用的第三類醫療技術目錄》，都規定癌症免疫療法的臨床試驗、倫理審查必須由衛計委組織，臨床應用必須由衛計委批准。 但是自從2009年相關法律法規頒布以來，衛計委從來沒有公布過癌症免疫療法的相關臨床試驗、倫理審查以及允許臨床應用的醫療機構名錄。 也就是說，衛計委沒有批准任何一家醫院開展癌症免疫療法，也沒有組織過任何一次關於此療法的臨床試驗。 而尤其令人痛心的是，其實在這篇文章中，「希波克拉底門徒」已經點出了北京某醫院的名字，而這家醫院，正是魏則西事件中的主角！ 無辜躺槍的CAR-T：它不是騙局是醫學奇跡 魏則西的悲劇令人扼腕，凸顯中國醫療存在的頑疾。然而，如果因此而一竿子打死「腫瘤免疫療法」，那將是錯上加錯。 並不是每一種細胞免疫療法都是騙子，如成就斐然的CAR-T療法。 近年來火熱的「CAR-T療法」，實際上就是新一代細胞免疫療法，即嵌合抗原受體-T細胞療法，英文是CHIMERIC ANTIGEN RECEPTOR (CAR) T-CELL THERAPY，這一療法的基本原理仍然是從患者體內抽取出T細胞，然後在體外增殖，最終回輸人體，攻擊腫瘤細胞。理論上，可以算作DC-CIK的「後代」。 然而與前幾代不同的是，這次的T細胞在培養過程中加入了基因改造技術，通過基因改造，使得T細胞能夠表達一些特異性的腫瘤抗原受體，使得免疫細胞目標更明確，相當於給每一個免疫細胞發了一張腫瘤細胞的「自畫像」，輸回人體的免疫細胞再也不用「摸著石頭過河」，而是直接尋找對應的腫瘤細胞進行消滅，「萬軍從中取敵將首級」，殺傷效果非常明顯。 CAR-T療法的臨床研究開始於2010年，當時CAR-T的發明人，賓夕法尼亞大學教授Carl H. June利用CAR-T治療成功緩解了三位淋巴細胞白血病患者。其中有兩位患者現在還很健康，沒有復發的跡象。 2012年，June利用還處於臨床I期的CAR-T治療技術，成功挽救身患急性淋巴細胞白血病已經無藥可醫的7歲小姑娘Emily Whitehead。Whitehead 是第一個接受CAR-T治療的兒童。至此CAR-T一戰成名。 CAR-T療法療效最為顯著的就是急性淋巴性白血病，在經過治療的患者中，有90%的患者沒有復發！堪稱醫學史上的奇跡！ 還有PD-1，一種美國FDA批准的技術 除了細胞免疫療法，腫瘤免疫治療還有第二大類，「免疫檢查點抑制劑」。也就是目前醫藥研發領域最為炙手可熱的PD-1。 「免疫檢查點抑制劑」的原理也並不複雜。腫瘤細胞通過分泌一些小分子與免疫T細胞結合，從而抑制他們的活性，逃過免疫細胞的追殺，如果我們能找到這些小分子與免疫細胞的結合點，也就是「免疫檢查點」，就可以喚醒免疫細胞了。 「打仗的時候，往往會在邊界設置哨卡點，檢查點。有敵人進入，他就能查到，把他們抓起來。一旦哨卡點產生問題，敵人進來我們不認識，哨卡點認為這是自己人，把他們放進來了，就導致癌症產生。」 上海市胸科醫院腫瘤科、上海市肺部腫瘤臨床醫學中心主任陸舜教授用了一個形象的比喻來解釋免疫檢查點的理論。 「由於免疫應答出了問題，把敵人認為是我們自己的人，或者說我的部隊產生問題了，我不能抗擊敵人，這個時候免疫機制產生問題了。我們現在的科學研究發現免疫細胞有免疫檢查點，現在已知的有20幾個。我們已經在其中2個檢查點找到了相應的藥物，可以把產生耐受的機制打斷，能夠使它再恢復這個功能。把重新使我有戰鬥力去抗擊。免疫細胞重新被激活，這就是我們現在特異性免疫治療的基礎，」陸舜教授說，「在實體腫瘤中，只有特異性的免疫治療才能真正使患者得到生存的獲益。」 落實到具體疾病，陸舜教授表示，特異性免疫治療首先在實體腫瘤中是在黑色素瘤治療上取得成功，2011年美國FDA批准了百時美施貴寶ipilimumab（抗CTLA-4單抗）上市，這是全球第一個真正意義上的腫瘤免疫治療的藥物獲批上市。 2015年3月，美國FDA批准了PD-1抑制劑nivolumab用於治療在經含鉑二聯化療期間或化療後發生疾病進展的轉移性鱗狀細胞非小細胞肺癌， 又於10月10日批准了nivolumab用於二線非鱗狀細胞非小細胞肺癌的適應症。 目前在肺癌和黑色素瘤等領域都有一些藥物被美國FDA、日本、歐盟等相繼批准。 Nivolumab治療非小細胞肺癌的3期臨床研究將於今年在中國開展，這使得中國患者離獲得國際最新腫瘤免疫治療的日子越來越近了。 「就肺癌而言，被批准的藥物是在治療轉移性鱗狀細胞非小細胞肺癌方面。」陸舜教授告訴記者，「免疫治療一旦有效，持續時間很長。這是目前我們所有的現代治療所達不到的，一旦產生效果，將會有20%的人活過10年。而活過10年對一個轉移性腫瘤患者來講，是非常了不起的事情。」 南方醫科大學第三附屬醫院骨腫瘤科主任 上海胸科醫院腫瘤科主任 |
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